Contracepção - "Você sabia que as primeiras camisinhas eram feitas de intestino de carneiro?"

Do site do Dr. Drauzio Varella

Entrevistado: Nilson Roberto de Melo é coordenador do Serviço de Planejamento Familiar da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana.

Os contraceptivos são recursos muito antigos na história da medicina. Os primeiros de que se tem notícia são os chamados contraceptivos de barreira e há relatos sobre seu uso no Egito Antigo. De lá para cá, foi grande o avanço no campo da contracepção e são inúmeros os métodos conhecidos e testados para impedir que o espermatozoide atinja o óvulo e desse encontro resulte uma gravidez indesejada.

A escolha do método mais indicado para cada casal deve ser feita sob orientação e acompanhamento médico. O mais conhecido talvez seja a pílula anticoncepcional que surgiu na década de 1960 e provocou verdadeira revolução nos relacionamentos e no comportamento feminino, uma vez que as mulheres puderam dissociar a vida sexual da vida reprodutiva e ficaram mais livres para assumir outras responsabilidades e ingressar no mercado de trabalho.

CONTRACEPTIVOS ANTIGOS

Drauzio – Como eram os contraceptivos usados na época dos egípcios?

Nilson Roberto de Melo - A história da contracepção começa com os métodos de barreira. No antigo Egito, as mulheres colocavam fezes secas de crocodilo no interior da vagina para impedir a gravidez. Mais tarde, no século XVI d.C., o grande número de parceiras que tinha o rei Henrique IV começou a preocupar os membros da corte, pois número maior de descendentes poderia trazer problemas para a estrutura social e política da Inglaterra. Foi idealizado, então, o primeiro preservativo. Feito com membrana de intestino de carneiro, era colocado no pênis para reter os espermatozoides.

Não se sabe se é verdade, mas dizem que mais tarde Casanova, preocupado também com o número de descendentes que poderia ter com suas parceiras, cortava limão ao meio, espremia o suco dentro da vagina delas, o que tornava o pH mais ácido e dificultava a penetração do espermatozoide. Não contente com isso, colocava o bagaço do limão espremido no colo do útero, que funcionava como um diafragma rudimentar.

Outro relato vem do quarto século depois de Cristo. Ao atravessar o deserto, os árabes eram tomados por grande preocupação: se as camelas estivessem ou ficassem grávidas naquelas longas jornadas, eles morreriam. Para evitar que isso acontecesse, descobriram que pequenas pedras colocadas no interior de útero desses animais impediam a gravidez.

AVANÇOS NA PESQUISA

Drauzio – De certa forma, essas pequenas pedras foram os primeiros dispositivos intrauterinos, os primeiros DIUs de que temos notícia. E o que veio depois?

Nilson Roberto de Melo – No final do século XIX, levantou-se a hipótese de que os ovários produziam uma substância que talvez fosse responsável pela ocorrência da gravidez, mas os grandes avanços ocorreram apenas no século XX.

Em 1921, começaram a ser isolados os hormônios produzidos pelos ovários. Concomitantemente, no Japão, o pesquisador Ota desenvolveu um DIU formado por anéis de prata e ouro para serem colocados no interior do útero. Em 1940, porém, durante a Segunda Guerra Mundial, surgiram relatos de que esse tipo de dispositivo intrauterino talvez pudesse levar a infecções.

Foi em 1959 que surgiram os DIUs parecidos com os atuais. Numa reunião de especialistas em Nova York a respeito dos DIUs então existentes, ficou estabelecido que esses dispositivos eram muito importantes para evitar a gravidez.

Nessa mesma época, o americano Jacques Lippes idealizou um DIU com o formato de serpentina que tinha dois aspectos importantes: utilizava bário para permitir visualizar dentro do útero (porque o bário aparece na radiografia) e foi introduzida uma cauda no dispositivo para sair pelo colo do útero com a finalidade de controlar sua presença no órgão. O uso desse DIU foi muito difundido a partir de 1960.

PESQUISA HORMONAL

Drauzio – Quais foram os avanços na área hormonal?

Nilson Roberto de Melo - A conclusão de que, além do óvulo, o ovário produzia hormônios responsáveis pela gravidez promoveu grandes avanços na área hormonal. No fim da década de 1940, percebeu-se que o progestagênio, hormônio sintético derivado da progesterona, podia evitar a gravidez. Foi, então, que Gregory Pincus, um grande pesquisador que ficou conhecido como o pai da pílula, começou a idealizar hormônios com propriedade contraceptiva.

Nessa mesma época, pesquisadores americanos foram para o México e isolaram alguns hormônios derivados da progesterona em plantas do deserto mexicano. Esses hormônios impediam de fato a gravidez, mas provocavam irregularidade menstrual.

O interessante é que a contaminação casual do hormônio progestagênio por outro chamado mestranol, um derivado do estradiol (principal hormônio feminino e que responsável pelas características específicas das mulheres) mostrou que esse novo achado mantinha regular o ciclo menstrual.

Drauzio – Na verdade, a regularidade do ciclo era mantida porque estavam sendo administrados dois hormônios: o progestagênio e o estrógeno. 

Nilson Roberto de Melo – Essa associação deu origem à primeira pílula combinada, o Enovid, que foi comercializada em 1960. Para ter uma ideia de sua composição, ela continha 150 microgramas do componente estrogênico. Comparada com as pílulas atuais, que contêm 15 microgramas, tinha dez vezes mais hormônio. No que se refere ao derivado da progesterona, o Enovid continha 9.850 microgramas de progestagênio contra os 60 microgramas atuais, portanto 164 vezes mais hormônio.

Drauzio – Tomar essa pílula era submeter-se a um verdadeiro bombardeio hormonal.

Nilson Roberto de Melo – Talvez isso tenha dado origem a uma grande confusão. Quando falo pílula, posso dar a impressão de que estou me referindo a um só produto. Na realidade, existe enorme variedade de produtos que empregam em sua composição hormônios distintos e são tomados em dosagens diferentes para evitar a gravidez.

PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS

Drauzio – Não se pode esquecer de que a pílula anticoncepcional representou uma conquista na vida das mulheres.

Nilson Roberto de Melo - As pílulas anticoncepcionais talvez sejam os medicamentos mais estudados na história da humanidade. Conhecemos seus efeitos colaterais, as vantagens e desvantagens de seu uso e os riscos a que expõe a mulher. No entanto, elas têm importância social indiscutível. Eu as chamo de primeiro medicamento social, porque permitiu às mulheres o exercício da sexualidade sem medo dos aspectos reprodutivos. Com isso, elas puderam ingressar no mercado de trabalho.

Veja este exemplo para comparação. Minhas duas avós tiveram dezoito filhos. Considerando o tamanho da prole e o tempo dedicado à amamentação, jamais poderiam ter trabalhado fora de casa. A partir do momento, porém, que a mulher pôde contar com a pílula e também com o DIU para evitar a gravidez, ela e seu parceiro passaram a planejar melhor quando e quantos filhos queriam ter. Estamos vivendo hoje as consequências dessa nova realidade.

Drauzio – Esses métodos contraceptivos permitiram que a mulher separasse a vida sexual da vida reprodutiva.

Nilson Roberto de Melo - Até então, o prazer que o sexo proporcionava era comprometido em alguns momentos pelo medo da gravidez e, muitas vezes, os casais tinham mais filhos do que haviam planejado. Naquela época, o conhecimento a respeito do assunto não era divulgado com a naturalidade de hoje. Atualmente, no nosso País, qualquer pessoa tem acesso pelo menos à informação de como evitar a gravidez.

PÍLULA COMBINADA

Drauzio – Como você colocou muito bem, a maioria das pessoas pensa que a pílula seja um anticoncepcional padronizado, embora existam vários tipos de pílula com ação diferenciada.

Nilson Roberto de Melo – A pílula tradicional tem dois hormônios e deve ser tomada durante 21 dias consecutivos. Depois de uma pausa de sete dias, a mulher deve recomeçar a tomá-la no oitavo dia ou no quinto dia depois do início da menstruação.

Drauzio – Em que dia do ciclo a mulher deve começar a tomar as pílulas mais modernas, as pílulas de baixa dosagem?

Nilson de Melo – Pílulas de baixa dosagem, as mais comuns atualmente, devem ser tomadas a partir do primeiro dia da menstruação, uma por dia, sempre no mesmo horário. Não é necessário que o horário seja rígido. Duas horas antes ou duas horas depois não farão muita diferença nos resultados.

As cartelas com pílulas de ultra baixa dosagem passaram a ter 24 comprimidos em vez de 21. A redução da dose de hormônios fez com que diminuíssem os efeitos colaterais, mas a eficácia contraceptiva foi mantida. O número de comprimidos aumentou, porque ficou provado que número menor não era suficiente para manter a ação do medicamento.

Tudo na pílula é calculado respeitando o período de 28 dias. Se forem 21 comprimidos tomados diariamente, haverá uma pausa de sete dias. Se forem 24, a pausa será de quatro dias. Para evitar que a mulher se esqueça do reinício depois da pausa, algumas cartelas contêm comprimidos de placebo, ou seja, de substâncias não ativas, ou com ferro ou vitamina B6 para serem tomados nos quatro ou sete dias restantes, de forma que não exista a pausa.

Drauzio – Quer dizer que a mulher não suspende o uso da pílula por quatro ou sete dias. Toma direto, só que os últimos comprimidos não contêm hormônio.

Nilson Roberto de Melo – É assim que deve ser tomada a pílula combinada que contém dois hormônios: progesterona e estrogênio.

Drauzio – Em que dia do ciclo a mulher deve começar a tomar os comprimidos? 

Nilson Roberto de Melo – Em geral, no primeiro dia da menstruação ou, se estiver amamentando, seis semanas após o parto. Os comprimidos são tomados diariamente, sem interrupção nem pausa. Se a mulher estiver amamentando, a possibilidade de engravidar é mais ou menos semelhante à da pílula combinada, em torno de 0,3 a 0,5 por cem mulheres num ano. Isso que dizer que a cada mil mulheres que cumprem o esquema regularmente, de três a cinco vão ficar grávidas no decorrer de um ano. Essa é a eficácia teórica da pílula com progestagênio. Na prática, o índice de falha pode ser muito maior, porque depende da usuária. Se ela esquecer de tomar um ou dois comprimidos, a eficácia será menor.

MINIPÍLULAS

Drauzio – Como funciona a pílula que contém apenas um hormônio?

Nilson Roberto de Melo – A pílula com um só hormônio, o progestagênio, derivado da progesterona que possui eficácia contraceptiva, tomada de forma constante, pode provocar irregularidade menstrual em razão da ausência do derivado do estrogênio. As minipílulas só com progestagênio são indicadas para mulheres que estão amamentando, porque a pílula combinada altera a qualidade e a quantidade do leite materno.

Drauzio – Existem outras pílulas com apenas um hormônio? 

Nilson Roberto de Melo – Modernamente, todos os comprimidos contêm só o hormônio progestagênio. Eles têm a mesma eficácia contraceptiva das pílulas combinadas, mas são diferentes das minipílulas, uma vez que nestas a dosagem do hormônio é menor.

Essas pílulas novas podem ser tomadas durante a amamentação ou por mulheres com contraindicação ao componente estrogênico. Por exemplo, mulheres fumantes acima dos 35 anos.

CONTRAINDICAÇÃO

Drauzio - Explique melhor a contraindicação para mulheres fumantes acima dos 35 anos para não parecer implicância com o fumo.

Nilson Roberto de Melo – O risco de doença cardiovascular aumenta com a idade e um dos componentes da pílula combinada, o estrogênio, pode potencializar os efeitos colaterais do cigarro, provocar vasoconstrição e facilitar a formação de coágulos, que vão entupir artérias e veias. Se essa obstrução aguda ocorrer nas coronárias, a fumante sofrerá um infarto do miocárdio; se ocorrer numa artéria cerebral, terá um derrame cerebral (AVC); se for numa artéria da perna, terá uma isquemia, episódio que se caracteriza pela falta de irrigação sanguínea e necrose.

Por isso, a mulher fumante pode tomar a pílula combinada até os 35 anos. Depois dos 35, não deve. Se tiver que usar esse tipo de anticoncepcional, deve optar por uma pílula que só contenha progestagênio. O inconveniente é que todos os comprimidos são iguais e devem ser tomados sem pausa.

PÍLULA DO DIA SEGUINTE 

Drauzio – O que é exatamente a pílula do dia seguinte? 

Nilson Roberto de Melo – Recentemente surgiu a chamada pílula do dia seguinte, ou pílula de emergência, ou pílula pós-coital. Ela serve para mulheres que não estão usando nenhum método anticoncepcional e têm uma relação inesperada no período fértil, ou quando o preservativo masculino ou feminino rompe, desliza ou perfura exatamente nesse período. Essa pílula contém apenas um hormônio derivado da progesterona. O primeiro comprimido deve ser tomado o mais depressa possível e o segundo e último 12 horas depois do primeiro.

Drauzio – Quanto tempo depois da relação sexual deve ser tomado o primeiro comprimido?

Nilson Roberto de Melo – O mais precocemente possível, mas pode ser tomado até cinco dias após a relação. Quando a pílula do dia seguinte é tomada nas primeiras 24 horas depois da relação, o índice de falha não é maior do que 2%. Se tomada entre 24 e 72 horas depois, o índice sobe para 5%. A partir de 72 horas ou três dias, a eficácia diminui.

Drauzio – Vamos imaginar que a mulher tenha uma relação sexual às 10 horas da noite de sábado. Até as dez horas da noite de domingo, deve tomar o primeiro comprimido e o segundo, doze horas depois. Agindo assim, a possibilidade de engravidar é de 2%. Se tomar até 72 horas depois da relação, o risco aumenta para 5%.

Nilson Roberto de Melo – É assim que funciona esse anticoncepcional. No entanto, gostaria de deixar claro que se trata de um método pós-coital, de emergência, que não deve ser usado de rotina, como lamentavelmente vem ocorrendo no País. Essa pílula é indicada para situações de emergência, ou seja, a mulher teve uma relação sexual, quando não estava usando nenhum método contraceptivo, ou se esqueceu de tomar a pílula combinada ou com progestagênio por dois, três, quatro dias, ou se o preservativo rompeu. Caso contrário, se mantém frequência sexual constante, deve optar por outro método anticoncepcional.

Drauzio – Com frequência, mulheres que têm relações sexuais ocasionalmente acham melhor não tomar nenhuma providência contraceptiva contínua e tomam a pílula do dia seguinte se tiverem uma relação. Acontece que isso pode acontecer duas ou três vezes no mesmo ciclo. Qual a inconveniência de tomar essa pílula várias vezes? 

Nilson Roberto de Melo – Às vezes, pode causar irregularidade menstrual. Felizmente, os estudos têm mostrado que essa pílula não aumenta o risco, por exemplo, de trombose. O inconveniente é que cada comprimidos tem 750 microgramas de levonorgestrel e, em doze horas, a mulher ingere 1500 microgramas desse hormônio, quinze vezes mais do que se tomasse as pílulas combinadas que têm de 100 a 150 microgramas do hormônio citado.

OUTRAS APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS

Drauzio – É verdade que existem pílulas anticoncepcionais mais recentes que deixam a pele mais bonita?

Nilson Roberto de Melo – Teoricamente, toda a pílula deveria melhorar a pele, porque o medicamento por via oral cai no estômago, é absorvido no intestino e vai para o fígado, onde produz uma proteína que transporta hormônios e diminui a atividade do hormônio masculino que o ovário produz e que age na pele podendo causar acne.

Segundo motivo: o progestagênio inibe na hipófise a produção do hormônio LH, que estimula a produção de hormônio masculino no ovário. Quando a mulher toma pílula, a progesterona inibe o LH e o ovário produz menos androgênio. Daí conclui-se que a pílula anticoncepcional pode melhorar a pele, embora existam algumas com um hormônio derivado da progesterona, que é um pouco androgênico e não têm o mesmo efeito.

Há bom tempo, porém, estão disponíveis no mercado pílulas com ação anti-hormônio masculino. A principal delas contêm o hormônio chamado acetato de ciproterona, muito utilizado pelas mulheres que têm ovários policísticos, que produzem androgênio. Recentemente, apareceu uma pílula com um componente progestagênico que, ao mesmo tempo, é um anti-hormônio masculino e tem função diurética.

Desse modo, ela ajuda a melhorar a pele e impede a retenção de líquido. Esses medicamentos são de grande ajuda para os dermatologistas nos cuidados com a pele.

RIGOR NOS HORÁRIOS

Drauzio – É muito importante que a pílula seja tomada com extremo rigor para garantir o seu efeito.

Nilson Roberto de Melo – O grande problema da pílula ocorre quando a mulher se esquece de tomá-la, pois aparece irregularidade menstrual e a eficácia contraceptiva é muito menor. Além disso, pílulas com redução drástica nas dosagens hormonais perdem parte do efeito sobre o controle do ciclo menstrual e, nos primeiros três meses de uso, podem dar origem a pequenos sangramentos. As mais antigas continham doses maiores de hormônio e o ciclo ficava regulado em 28 dias.

Quem costuma se esquecer de tomar o comprimido, de preferência no mesmo horário, deve associar outro método contraceptivo e é muito provável que tenha irregularidades menstruais.

Drauzio – Na sua experiência, qual o horário mais favorável para tomar o remédio?

Nilson Roberto de Melo – Prefiro pela manhã, perto da hora do café, porque, se a mulher se esquecer nesse momento, terá o dia todo para lembrar do remédio. Se tomar antes de deitar-se, qualquer esquecimento só será corrigido, na melhor das hipóteses, oito horas mais tarde.

BENEFÍCIOS EXTRACONCEPTIVOS

Drauzio – Além dos benefícios da pílula anticoncepcional fartamente divulgados, que outras aplicações ela tem?

Nilson Roberto de Melo – Existem benefícios extraconceptivos que normalmente as pessoas não conhecem. A pílula regulariza o ciclo menstrual, diminui a quantidade e o número de dias do sangramento, melhora a dismenorreia (cólica menstrual) e, em 40% das pacientes, alivia a tensão pré-menstrual. Pode proteger também contra o câncer de endométrio, a camada interna do útero que descama na menstruação. Cinco anos de uso contínuo da pílula, reduz em 50% a incidência desse tipo de câncer.

A pílula anticoncepcional pode ser usada como tratamento para diminuir os cistos funcionais do ovário e para melhorar as consequências do hiperandrogenismo provocadas pela produção aumentada de hormônio masculino. Sua ação também é benéfica para controlar a acne, queda de cabelo, oleosidade da pele e aparecimento de pelos. Em algumas situações, pode minorar as manifestações da artrite reumatoide e inibir duas doenças frequentes na mulher: endometriose e miomas, tumores benignos de útero que 40% das mulheres acima de 40 anos estão sujeitas a desenvolver. A pílula reduz em 40%, 50% os casos de endometriose, uma das principais causas de infertilidade nos dias de hoje e que consiste no refluxo da menstruação para outros órgãos como trompas, ovários e intestinos.

Drauzio – E quais são os principais malefícios da pílula anticoncepcional?

Nilson Roberto de Melo - Ela pode aumentar o risco de trombose e há quem ache que aumenta o risco de câncer de colo de útero. Como esse câncer é uma doença sexualmente transmissível, a mulher que toma pílula talvez mantenha número maior de relações e se exponha mais à doença. A pílula pode também provocar inchaço e dor de cabeça do tipo enxaqueca. As mais antigas estavam associadas ao aumento de peso, o que não acontece com as mais modernas.